Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich  meinen Beitritt zum
Diakonissenverein/Krankenpflegeverein für meinen Wohnort

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Name                 ……………………………………………………......

Vorname            ……………………………………………………......

Strasse               …………………………………………………….....

PLZ / Ort           ....…………………………………………………….

Geburtsdatun     ……………………………………………………….... 

Telefonnummer ........................


Ich ermächtige den Diakonissenverein, den Mitgliedsbeitrag
von jährlich 27,00 € von meinem Konto mittels Lastschrift
von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die vom Diakonissenverein auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.


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Kreditinstitut                            Konto                       BLZ

IBAN:
         DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

BIC:       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _                                

(IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Konto-Auszug)



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Ort                                     Datum                          Unterschrift

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich der Diakonissenverein über den Einzug in dieser Verfahrensweise unterrichten.