Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum
Diakonissenverein/Krankenpflegeverein für meinen Wohnort
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Name ……………………………………………………......
Vorname ……………………………………………………......
Strasse …………………………………………………….....
PLZ / Ort ....…………………………………………………….
Geburtsdatun ………………………………………………………....
Telefonnummer ........................
Ich ermächtige den Diakonissenverein, den Mitgliedsbeitrag
von jährlich 27,00 € von meinem Konto mittels Lastschrift
von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die vom Diakonissenverein auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
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Kreditinstitut Konto BLZ
IBAN:
DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Konto-Auszug)
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Ort Datum Unterschrift
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich der Diakonissenverein über den Einzug in dieser Verfahrensweise unterrichten.